Aanmeldformulier – Kraamzorg Alita

Wil je gebruik maken van mijn kraamzorg? Vul dan dit aanmeldformulier in. Ik neem dan zo snel mogelijk contact met je op om je aanvraag door te nemen.

Let op: Je aanmelding is pas definitief als je een mailtje hebt gehad met de toezegging.

Uitgerekende (beval) datum *

Meisjes voor-achternaam

Voor- achternaam partner

Adres *

Postcode & woonplaats *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer partner

E-mail *

Burgerlijke staat

BSN *

Verzekeraar en polisnummer *

Wie is je verloskundige? *

Telefoonnummer verloskundige *

Waar ga je bevallen? *

In welk ziekenhuis ga je bevallen?

Hoeveelste zwangerschap is dit?

Hoeveelste kindje?

Naam huisarts & telefoonnummer *

Aanvullende informatie

Ga je akkoord met onze privacy voorwaarden en algemene leveringsvoorwaarden? Ga je akkoord met onze privacy voorwaarden en algemene leveringsvoorwaarden? Ik ga akkoord met de privacy voorwaarden en algemene leveringsvoorwaarden zoals omschreven op de site van Kraamzorg Alita. Ik geef aan hiervan kennis te hebben genomen. Ik geef toestemming voor het opslaan en gebruik van persoonlijke gegevens voor de aangevraagde kraamzorg, daarnaast geef ik toestemming voor het delen van mijn gegevens met de zorgverzekeraar, verloskundige, huisarts, GGD en indien nodig vervangende kraamverzorgende zzp’er en of kraamorganisatie. Ik geef geen toestemming voor het delen van mijn gegevens aan derden anders dan bovengenoemde. *